醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉基層、降低參?；颊咦≡貉航鸨壤?、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉、降低參?；颊咦≡貉航鸨壤⒊掷m(xù)推進(jìn)醫(yī)保碼“一碼付”、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋……11月25日，記者從市政府新聞辦舉辦的“十四五”高質(zhì)量發(fā)展成果廊坊答卷系列主題新聞發(fā)布會上獲悉，“十四五”時(shí)期，我市醫(yī)保系統(tǒng)始終錨定“看好病、少花錢、少跑腿”的核心使命，以創(chuàng)新激活服務(wù)動能，以嚴(yán)管守護(hù)基金安全，讓醫(yī)療保障真正成為守護(hù)群眾健康的“安全網(wǎng)”、增進(jìn)民生福祉的“暖心線”。

2023年，市醫(yī)療保障局將130名醫(yī)保專職人員下沉至108個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）行政綜合服務(wù)中心，成立醫(yī)保服務(wù)站，負(fù)責(zé)辦理居民大病保險(xiǎn)受理、意外傷害現(xiàn)場查勘、手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)單據(jù)接收等16項(xiàng)高頻事項(xiàng)，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全覆蓋。

2023年起，我市醫(yī)療救助制度實(shí)行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助人員范圍統(tǒng)一、待遇政策統(tǒng)一、資金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一，醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。截至今年10月底，全市30.92萬人次享受了醫(yī)療救助待遇，醫(yī)療報(bào)銷總額6.43億元，救助后政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到91.42%。

2024年，在及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用、撥付一個(gè)月預(yù)付金的基礎(chǔ)上，針對參保人住院繳納高額押金的情況，出臺了規(guī)范住院押金政策。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院押金收取比例最高60%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取比例最高45%、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取比例最高30%。每年減少患者繳納住院押金約9.9億元。

2024年，將全市12個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的38部對外咨詢電話統(tǒng)一為12393，工作時(shí)間撥打12393廊坊醫(yī)保綜合業(yè)務(wù)電話，即可進(jìn)行政策咨詢、信息查詢、業(yè)務(wù)引導(dǎo)申辦、投訴舉報(bào)等，累計(jì)接聽受理企業(yè)和群眾來電60.07萬個(gè)；非工作時(shí)間依托政策庫、數(shù)據(jù)庫建立“智能客服”，累計(jì)提供服務(wù)42.08萬人次。通過12393和“智能客服”二者互相補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)了全天候服務(wù)，并且將反映較集中的問題定期統(tǒng)計(jì)分析，制作“標(biāo)準(zhǔn)答案”，通過對工作人員和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)、拍攝短視頻等方式有針對性地進(jìn)行宣傳，解決同類問題。

深化醫(yī)保支付方式改革。推進(jìn)醫(yī)?！熬?xì)化”管理，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，經(jīng)過數(shù)據(jù)測算、征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見、三方評估及專家論證，確定了我市第五版DIP目錄。通過測算和溝通，優(yōu)化付費(fèi)方案，順利完成全市所有住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2024年度DIP年度清算工作。與2023年相比，平均住院日由6.96天降低到6.79天。次均住院費(fèi)用由8568.55元降低到7881.45元。實(shí)際報(bào)銷比例由54.64%升高到58.83%。時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)下降明顯，疾病難度系數(shù)有所提高，有效提高了醫(yī)療服務(wù)效率和整體醫(yī)療服務(wù)水平。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋。全市符合條件的282家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在本地醫(yī)保業(yè)務(wù)權(quán)限基礎(chǔ)上全部開通住院、門診、門診慢特病費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。同時(shí)，我市參保群眾到京津跨省異地就醫(yī)免備案直接結(jié)算。

推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)增效。通過流程再造和數(shù)字化手段，大幅壓縮辦理時(shí)限、精簡材料：關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，取消紙質(zhì)憑證，省內(nèi)實(shí)現(xiàn)“無感接續(xù)”；手工報(bào)銷材料精簡，實(shí)現(xiàn)全程線上辦理；異地就醫(yī)備案全程線上即時(shí)辦結(jié)，零材料提交；生育津貼直接發(fā)放給個(gè)人，撥付環(huán)節(jié)減少，到賬時(shí)間縮短至5日，自2020年政策實(shí)施以來，累計(jì)為女職工發(fā)放生育津貼4.6萬人次，金額16.4億元，平均每人3.56萬元。

常態(tài)化推進(jìn)集采工作。國談藥品主要是國家醫(yī)保局通過與藥企協(xié)商談判，大幅降低高值、創(chuàng)新藥品價(jià)格，達(dá)到目標(biāo)價(jià)位的藥品納入醫(yī)保藥品目錄。目前醫(yī)保藥品目錄中，談判藥品達(dá)到425種。集采產(chǎn)品由國家、省醫(yī)保局或省際聯(lián)盟采用“團(tuán)購”方式，通過以量換價(jià)，促使企業(yè)薄利多銷，降低藥品和耗材的采購成本。我市累計(jì)開展集采57批次，其中藥品22批、828個(gè)品種，醫(yī)用耗材23批、250大類。掛網(wǎng)采購，即全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在河北省醫(yī)療保障信息平臺進(jìn)行網(wǎng)采，企業(yè)掛網(wǎng)的藥品確保不高于全國最低價(jià)1.8倍，以保證河北省掛網(wǎng)產(chǎn)品與全國相比處于較低價(jià)，目前有8300余種；耗材以全國最低價(jià)掛網(wǎng)，目前有6萬余種。實(shí)現(xiàn)了藥品、耗材全覆蓋，在我市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采購和使用。

為鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極跟進(jìn)，我市積極落實(shí)醫(yī)保資金預(yù)付政策，集采實(shí)施以來累計(jì)撥付周轉(zhuǎn)金7.6億元，有效減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材占款，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)向企業(yè)回款；落實(shí)集采產(chǎn)品結(jié)余留用政策，按50%比例將節(jié)省的醫(yī)保資金返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，集采實(shí)施以來累計(jì)返還2億元。

強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。在基金監(jiān)管“全國一張網(wǎng)”的大背景下，國家、省、市利用國家醫(yī)療保障信息平臺，實(shí)現(xiàn)由人工審核向大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。運(yùn)用規(guī)則布置前移，在醫(yī)生開藥時(shí)，對涉嫌違規(guī)的診療行為進(jìn)行事前預(yù)警；運(yùn)用智能監(jiān)管系統(tǒng)每天向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推送疑點(diǎn)進(jìn)行事中審核；通過專項(xiàng)檢查、飛行檢查和日常檢查實(shí)現(xiàn)事后監(jiān)管，形成全鏈條監(jiān)管。同時(shí)利用床位監(jiān)管子系統(tǒng)，隨時(shí)調(diào)取在院參保人身份信息，通過人臉識別核實(shí)在院情況。自2019年市醫(yī)保局成立以來，拒付、追回6.45億元違規(guī)資金，繼續(xù)用于結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用和參保人報(bào)銷費(fèi)用。

持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保碼“一碼付”深化應(yīng)用。“一碼付”工作是今年省、市民生工程，通過一次掃碼或刷臉，同步完成醫(yī)保和自費(fèi)費(fèi)用結(jié)算，將多次操作壓縮為“一步到位”。截至目前，我市42家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、27家非公立二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、210家一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成了“一碼付”建設(shè)，進(jìn)一步提高了醫(yī)保便民服務(wù)水平。